Titel
\nSdr.
Sdri.
Bpk.
Ibu
Jabatan *
\nPemilik
Pengelola
Lainnya
Nama Usaha
isikan nama usaha/institusi/lembaga anda
Bidang Usaha *
\nPT / CV / Firma / Koperasi / Konsultan / Biro
Departemen / PEMDA / BUMN / BUMD / Militer
Lembaga Pendidikan / Sekolah / Perguruan Tinggi
Organisasi Sosial / Politik / Olah Raga / LSM-NGO
Warung Internet / Game Center
Perorangan / Pengguna Rumahan / RTRWnet
Lainnya
Nama Lengkap *
Nomor KTP *
isikan nomor KTP yang masih berlaku
Alamat Lokasi *
isikan nama jalan dengan lengkap dan jelas
Kelurahan *
isikan nama kelurahan anda
Kecamatan *
isikan nama kecamatan anda
Provinsi *
isikan nama provinsi anda
Kode Pos *
isikan kode pos anda (5 digit)
Email *
Telpon *
Handphone
isikan nomor handphone anda
Faximile
isikan nomor faximile anda
Status Domain *
\nSudah ada, hanya hosting saja
Belum ada, domain didaftarkan RAJASA
Belum ada, hanya membeli domain saja
apakah domain anda sudah terdaftar atau teregistrasi ?
Nama Domain *
isikan nama domain anda, tanpa memakai "http://www."contoh: rajasa.co.id
Paket Hosting *
\nStandart 50 MB - Rp. 52.500,-
Executive 100 MB - Rp. 80.000,-
Professional 250 MB - Rp. 135.000,-
Corporate 500 MB - Rp. 300.000,-
Enterprise 1000 MB - Rp. 575.000,-
Lainnya
pilih paket hosting anda, harga sudah termasuk pajak 10% dan biaya setup
Jangka Pembayaran *
\nPer 12 Bulan atau Per 1 Tahun
Per 1 Bulan - Khusus Enterprise
Per 3 Bulan - Khusus Enterprise
Per 6 Bulan - Khusus Enterprise
pilih jangka pembayaran anda
Metode Pembayaran *
\nSetor Tunai / Melalui Bank
Transfer / ATM / Internet Banking
pilih cara pembayaran anda
Username *
isikan username anda untuk dapat login ke control panelminimal 6 digit, maksimal 16 digit
Alternatif *
isikan username alternatif lainnyaminimal 6 digit, maksimal 16 digit
Password *
isikan password untuk username andaminimal 6 digit, maksimal 16 digit
Tertanggal *
isikan tanggal hari iniformat: (Tahun-Bulan-Hari), contoh: 1999-12-31
Harap diperiksa kembali data yang akan anda kirimkan. Terima kasih.
